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Ven, Fév

Hôpitaux publics en Afrique: entre potentiels et réalités

Hôpitaux publics en Afrique : entre potentiels et réalités

Aux maux qui minent l’hôpital public, viennent désormais s’ajouter la problématique de l’infrastructure et de la gouvernance. Cocktail explosif pour rendre l’hôpital public africain plus meurtrier que les terroristes de Boko Haram et Aqmi rassemblés. Et pourtant, depuis une cinquantaine d’années, les pouvoirs publics africains, malgré les conjonctures successives, essayent de faire sortir de terre de nombreux bâtiments ayant pour mission première de sauver des vies. Apparemment tout le monde n’a pas compris la mission de la même façon. Dans beaucoup de pays africains aujourd’hui, entrer dans un hôpital public signifie « mourir ». Il suffit pour cela d’y entrer sans argent, sans y avoir une connaissance mais surtout y entrer avec une pathologie mal connue des soignants. L’hôpital public en Afrique fait peur. Entre potentiels et réalités, Afrik’Actuelle passe l’Afrique des hôpitaux au scanner.

En Afrique, au sud du Sahara, l’espérance de vie se situerait à moins de 50 ans. Cela est dû à n’en point douter, aux guerres, épidémies, pandémies et autres catastrophes. Mais bien souvent, tel un mauvais esprit dans un film d’horreur, la mort accueille à bras ouverts ses victimes là où elles trouvent ultime refuge croyant lui échapper : l’hôpital. De Dakar à Brazzaville, en passant par Douala et Abidjan, l’hôpital public porte les stigmates, devenus familiers, de « mouroir ». A priori, décéder à l’hôpital n’a rien d’étrange. Il y a des situations où la médecine reste impuissante. Mais trépasser faute de soins urgents adéquats ou de soins tout court, voilà ce qui interroge 50 ans après les indépendances sur le continent. Surtout que cette situation ne distingue pas de classes sociales. Agressée dans un taxi, le célèbre mannequin Awa Fadiga a trouvé la mort le 25 mars 2014 des suites de ses blessures faute d'assistance médicale au CHU de Cocody à Abidjan où elle avait été transportée un jour plus tôt. L’indignation générale que cette actualité a suscitée a débouché sur le limogeage du Directeur Général et du Chef de service des urgences. Mesures « répressives » certes, mais qui de l’avis de certains ne jugulaient en rien les dysfonctionnements et insuffisances séculaires des hôpitaux publics ivoiriens.

Au Cameroun, le décès de Madame Foning, une dynamique femme politique et d’affaires du pays, suite à un accident de circulation à quelques kilomètres de la capitale, Yaoundé, le 17 janvier 2015 a alimenté une violente controverse sur la négligence et l’incompétence médicales dont elle aurait fait l’objet en attente d’évacuation. Car les « VIP » dans ce pays comme dans d’autres sur le continent, pour échapper à leurs propres hôpitaux dont ils vantent la quantité et la qualité dans les discours politiques, s’offrent constamment le privilège de l’évacuation

sanitaire. Ainsi, les annonces d’AVC ou d’autres malaises de hautes personnalités gouvernementales ou politiques sont généralement suivies de celles de leur évacuation vers des hôpitaux marocains ou sud-africains, quand la destination n’est pas européenne. Sauf que cette solution d’expatriation, selon toute vraisemblance, reste largement tributaire de la prise en charge médicale locale. Presqu’au même moment que Madame Foning, toujours au Cameroun, c’est le Général de Gendarmerie Mambou Deffo qui a succombé à un AVC à Paris après son transfèrement dans un hôpital de la capitale française. Des sources hospitalières, l’on apprendra que les médecins qui l’ont accueilli dans un premier temps dans un hôpital public de la capitale camerounaise n’ont pas pu stabiliser son état avant son évacuation. C’est à se demander si l’évacuation servait à grand-chose. Les effets d’une prise en charge urgente déficiente ne sont-ils pas dans bien des cas irréversibles ?

Ces débats autour des décès des « gros bonnets » sont hélas l’arbre qui cache la forêt densifiée d’histoires insupportables de personnes « ordinaires », anonymes qui dans les hôpitaux publics d’Afrique, trouvent la mort par milliers au quotidien parce que incapables d’accéder aux soins médicaux de qualité, laissant parfois leurs proches dans un désarroi qu’ils ne peuvent pas exprimer. Un médecin expatrié en service à l’Hôpital A. Cissé à Pointe-Noire, au Congo, s’écrie « C’est inimaginable, inconcevable ! La situation sanitaire dans les grandes villes congolaises (Brazzaville, Pointe-Noire, Dolisie) est catastrophique. Les hôpitaux manquent de lits, médicaments et appareils médicaux. Les congolais semblent résignés, ils ne se plaignent même plus puisqu’une simple protestation vous amène droit à la Sinistre Sécurité d’Etat… ».

Quand l’hôpital tombe gravement malade…

C’est dans l’air du temps sur le continent. Plusieurs Chefs d’Etat expriment ostentatoirement des ambitions d’émergence économique à des horizons bien affichés. Difficile de se convaincre de ce que ces ambitions sont partagées par des populations en grande partie désespérées. Le 25 décembre 2014, Jérôme, cadre d’appui en recrutement à l’Université de Yaoundé II, est assis à même l’asphalte devant l’Hôpital Central de Yaoundé au Cameroun, le regard désespéré, pianotant frénétiquement sur son téléphone, tentant de joindre quelqu’un qui pourrait lui prêter 300 000 FCFA pour sauver son épouse et ses jumeaux. Il s’agit d’un accouchement qui s’est compliqué et aux urgences, même le saignement abondant de la jeune dame n’a pu résoudre le personnel médical à donner du sens au serment d’hypocrate. Jérôme réussira des heures plus tard à obtenir la somme requise pour la césarienne. Trop tard pour les jumeaux primipares. Cette scène se déroule dans un hôpital dit « central » donc de référence, qui jouxte par ailleurs deux édifices importants : un Centre mère et enfant portant le nom de la Première dame du pays et un Centre national des urgences récemment inauguré et dont la fière allure physique contraste avec sa dénomination inintelligible pour beaucoup et son indigence technique.

Toujours au Cameroun, par un bel après-midi d’un week-end ensoleillé, une autorité universitaire, secrétaire général de l’Université de Douala -capitale économique du pays - est victime d’un accident de circulation non loin d’une bourgade située à une quarantaine de kilomètres de Yaoundé. Il est transporté à l’hôpital public du lieu en question. Problème : le médecin-chef est absent, l’ambulance qui pouvait transporter l’accidenté à Yaoundé est en panne. L’autorité administrative qui pouvait mettre sa voiture à contribution n’est pas non plus dans la ville. A l’hôpital, le petit personnel qui assure la garde ce jour est dépourvu de moyens et ne peut rien faire. Les heures passent sans aucune assistance. L’enseignant d’université qui parlait encore au moment où il était transporté à l’hôpital perd connaissance. Il mourra quelques instants plus tard. Le Cameroun perd ainsi un brillant intellectuel tout simplement parce qu’une formation sanitaire est incapable d’assurer les premiers soins à un accidenté. Même les plus élémentaires.

Mais le Cameroun n’est pas seul dans ce cas. Le Maroc, la Côte d’Ivoire, le Benin, le Togo, le Tchad, etc offrent des spectacles des plus désolants dans le domaine de la santé. Les hôpitaux marocains, par exemple, sont, à ce jour, incapables de couvrir les besoins de la totalité de sa population. Quant aux conditions d’hospitalisation, malgré quelques nettes améliorations, elles sont, pour beaucoup d’hôpitaux, désastreuses. Au Maroc, le plus grand malade est l’hôpital. Avec quelque 122 hôpitaux, pour un total de 26 000 lits, le pays est dans l’incapacité de subvenir aux besoins médicaux de l’ensemble de la population qui s’élève à plus de 30 millions. Les établissements de santé souffrent gravement d’une carence en ressources financières, équipements et personnels. Les chiffres sont alarmants : 46 médecins pour 100 000 habitants, dont 44% d’entre eux sont implantés entre Rabat et Casablanca. Avoir le droit à des soins décents ne semble pas la priorité du gouvernement. Un exemple illustre bien cela : pour qu’elle puisse accoucher, une femme doit d’abord s’acquitter d’une certaine somme avant d’être admise à l’hôpital. Et tous les Marocains ne bénéficient pas d’une couverture médicale. Il est très fréquent que les Marocains soient amenés à se procurer eux-mêmes leurs propres médicaments et autres fournitures en cas d’hospitalisation.

Les scandales qui ont frappé les hôpitaux marocains sont nombreux. Parmi eux, celui de l’hôpital Ibn Al Khatib et sa fameuse histoire de bébés attaqués par des rats. Il est plus que fréquent de trouver des animaux, spécialement des chats et rats, dans les hôpitaux de l’Etat. Ce drame de l’hôpital Ibn Al Khatib n’est pas un cas isolé. Une vidéo a circulé l’année dernière sur la toile montrant des femmes enceintes gémissant à même le sol à l’hôpital de Beni Mellal, dans la région du Moyen-Atlas. Ces femmes enceintes, arrivées à terme, attendaient d’être prises en charge par le personnel médical. Point n’est besoin de dire que cette vidéo à provoqué de l’indignation au pays de Mohammed VI.

Le potentiel est pourtant là…

En Afrique, dans plusieurs cas, ce n’est pas un hôpital qui manque. D’ailleurs la classification est fort séduisante. En Côte-d’Ivoire, il existe d’abord un niveau primaire comprenant environ 2000 centres de santé urbains et ruraux, points d’entrée du système sanitaire. Un niveau secondaire, constitué par les établissements sanitaires de premier recours ou de référence pour les malades provenant du niveau primaire. Il comprend une vingtaine de Centres Hospitaliers Régionaux (CHR) et une soixantaine d’Hôpitaux Généraux (HG). Un niveau tertiaire comprend les établissements sanitaires de second et dernier recours. Ce sont les quatre (4) Centres Hospitaliers Universitaires (CHU). À ces établissements de soins, on peut ajouter des Etablissements Publics Nationaux (EPN) non hospitaliers mais

au cœur de la santé (SAMU, IRF, PSP, CNTS, LNSP, INHP, INSP, ICA, …) et des structures de santé des Ministères de la Défense, de la Sécurité intérieure, de la Justice, de l’Economie et des Finances, de l’Education nationale et de l’Enseignement supérieur. Au Cameroun, la structuration est à cinq paliers : les hôpitaux de 1ère catégorie que sont les hôpitaux généraux, ceux de 2ème catégorie que sont les hôpitaux centraux, ceux de 3ème catégorie que sont les hôpitaux régionaux et assimilés, ceux de 4ème catégorie que sont les hôpitaux de district et ceux de 5ème catégorie que sont les centres médicaux d’arrondissement auxquels il faut ajouter les centres de santé intégrés disséminés en zone rurale. Le Togo, quant-à lui, est divisé en six régions sanitaires : Lomé-Commune, Région Maritime, Région des Plateaux, Région Centrale, Région de la Kara, Région des Savanes. Les structures de soins sont constituées de : 2 CHU et 2 hôpitaux spécialisés à Lomé ; 6 CHR ; 35 hôpitaux de district ; environ 400 dispensaires et postes de santé ; 3 centres de transfusion sanguine ; 3 centres d’appareillages orthopédiques ; 1 institut d’hygiène. Fort de ceci, il apparait clairement que l’offre quantitative en général est abondante et sans cesse croissante en Afrique sub-saharienne. Illustration de ce que la récurrence de la question sanitaire dans les discours politiques peut en effet être soutenue par une certaine volonté agissante. Tout au moins pour l’édification des points de chutes pour malades dans des distances raisonnables. Le bât blesse plutôt ailleurs : quantité et qualité du personnel, qualité infrastructurelle, volonté politique.

Vous avez demandé un médecin, ne quittez pas !

Les urgences de l’hôpital Central de Yaoundé. Un vaste de hall à l’allure d’un chantier abandonné. Les lits sont entreposés. On y voit des malades qui y ont été accueillis. Ils sont tous-là dans cet open space. Des cas de plus graves aux moins graves. Femmes, hommes, enfants dans une promiscuité inouïe. Des cris de douleur s’élèvent. Un homme agonise à côté d’un enfant victime d’un traumatisme crânien suite à une chute à bord d’un moto-taxi. On entend des pleurs. Mais autour de ces malades, quelques jeunes personnes en blouse blanche. A la question : « qui sont-ils ? », une infirmière, dans une attitude désinvolte, répond tout de même : « ce sont des étudiants en médecine qui sont en stage.» Des stagiaires aux urgences ? Là où les malades sont parfois entre la vie et la mort ! Et le ou les médecin(s) ? Notre infirmière répond à nouveau : « il n’y a qu’un seul médecin ici. Mais il n’est pas là pour le moment. Il fait la ronde des malades une fois par nuit.» Curieusement, il n’est pas là et pourtant un homme agonise dans ce hall infesté de moustiques. Les stagiaires sont eux aussi seuls. Sans encadrement. Que peuvent-ils faire ? « Rien. Si ce n’est pas réviser leurs leçons sur les malades qui souffrent », lance ironiquement un garde malade outré par ce spectacle. C’est clair : l’hôpital public en Afrique souffre avant tout du manque criard de personnels…qualifiés et compétents.

Selon une récente étude, en Côte-d’Ivoire, les ratios sont de : 1 médecin pour 6459 habitants, soit 1.5 médecin pour 1.000 habitants (comparaison pour comparaison, en France, il y a 3.33 médecins pour 1.000 habitants), 1 infirmier pour 2826 habitants et 1 technicien supérieur de la Santé pour 13445 habitants… Les chiffres sont plus alarmants au Gabon ou au Bénin où l’on compte 0,33 et 0,10 médecin pour 1000 habitants respectivement. Au Togo, l’on compte une unité de soins pour 8 000 habitants ; Un médecin pour 12 000 habitants ; une sage-femme pour 9 000 habitants ; un infirmier pour 3 000 habitants. Au Cameroun le ratio professionnel de santé/population est de 0,63 pour 1000 habitants contre 2,3 (norme internationale) tandis qu’on compte 1 médecin pour 15 000 habitants. Il n’y a point de doute sur l’insuffisance du personnel dont la quantité présente encore de réelles disparités avec les normes internationales. La justification se trouve certainement dans la formation qui présente un déficit de quantité mais également, et c’est le plus inquiétant, de qualité. Le nombre de médecins et d’infirmiers sortis des écoles de médecine annuellement reste étrangement bas. Cela est dû aux offres de formations encore limitées. Les rares écoles existantes ne pouvant accueillir qu’un nombre restreint d’étudiants. Encore que la sélection de ceux-ci fait l’objet dans certains cas de pratiques abjectes de corruption et de monnayage. Phénomène plutôt généralisé dans les concours publics au Cameroun, l’achat des places n’épargne pas le concours de la faculté de Médecine et de Sciences Biomédicales. Fléau qui, conjugué à la politique d’équilibre régional, compromet dangereusement le mérite dans un secteur aussi sensible, jetant un sérieux doute sur la compétence des produits de cette école. Bien plus, l’ouverture de l’enseignement supérieur au secteur privé depuis quelques années, a favorisé la création de plusieurs instituts de médecine aux capacités de formation douteuses et à vocation essentiellement mercantiliste, ce qui a obligé il y a peu de temps, un écrémage par les autorités n’ayant laissé subsister que quelques-uns d’entre eux, qui répondaient aux standards. Néanmoins ce contexte désastreux de formation a sérieusement entamé dans ce pays, la crédibilité des personnels formés. A un tel point que certains médecins déconseillent eux-mêmes certains de leurs collègues aux patients, conscients de leur incompétence avérée. Du coup on ne compte plus le nombre de victimes de cette catastrophe organisée.

L’Hôpital Central de Yaoundé -le même-, Mme Bela est accueillie dans un état comateux pour un diabète au stade critique. Les infirmières, sur ordre du médecin, la mettent sous soins. Elle est sous perfusion mais celle-ci est glucosée. La famille s’inquiète parce que l’état de Mme Bela s’aggrave d’heure en heure. Quand elle interpelle les infirmières, celles-ci leur opposent un silence. Au bout de deux jours, Mme Bela va rendre l’âme. Et la famille n’aura jamais d’explication pour la présence du glucose dans la perfusion administrée à une personne qui souffrait du diabète. Pour tenter d’y comprendre quelque chose, c’est un directeur d’un grand hôpital dans la capitale camerounaise, qui ne se soigne jamais dans son hôpital, qui a eu la réponse par cette belle pirouette langagière : « chez nous les gens se trompent de bonne foi », a-t-il confessé. Aussi cela justifie-t-il, en partie, pourquoi les élites politico-administratives du continent affichent cette propension à s’expatrier pour recevoir des soins.

Cette situation qui se présente dans la plupart des pays est aggravée ces dernières années par une autre forme d’expatriation, celle des médecins, en particulier les spécialistes, vers les pays occidentaux, notamment européens. Plus de la moitié des médecins formés au Togo quittent le pays une fois leur formation terminée.On dit « qu’il y aurait plus de médecins béninois en France qu’au Bénin ! ». Boutade qui explique pourquoi environ 20% des médecins Africains ont choisi de s’établir dans les pays riches. Ce chiffre atteint 28% en général pour l’Afrique Sub-Saharienne. Les raisons de l’exode sont multiples :faible rémunération au bout d’un cursus académique plutôt long, mauvaises conditions de travail (manque d’équipements, infrastructures, climat interne délétère, insécurité, isolement, enclavement, absence d’encadrement, insuffisance de formations supplémentaires, prise en charge des maladies du personnel inadéquate), mesures administratives peu encourageantes (affectations arbitraires, non-respect des textes réglementaires en matière de gestion des carrières.) etc.

De l’infrastructure et de la gouvernance…

Au Togo, l’hôpital public a été sinistré au fil des ans par l’inflation généralisée et galopante. La réponse aux augmentations successives a débouché sur la suppression progressive de certains postes de budget sans mesures nouvelles pouvant accroitre les recettes devant couvrir les dépenses.On a assisté d’abord à la suppression de la restauration dans les hôpitaux, qui ont donc renoncé à alimenter les malades, puis à la suppression de la mise à disposition au profit des médecins, des médicaments et des consommables tels que seringues, gants et parfois des produits de désinfection pour la prise en charge des urgences.Or ces postes de consommables médicaux (gants, produits pharmaceutiques de premiers soins, alcool, seringues etc.) et de produits de désinfection, entrent en jeu dans la prise en charge efficace des malades.L’insuffisance d’approvisionnement de ces produits de désinfection devenant difficilement accessibles par les hôpitaux est la principale cause d’infections nosocomiales que l’ on signale dans les structures sanitaires publiques dans ce pays. Au fur et à mesure de l’accroissement de I’ inflation, iI fallait pourtant trouver d’autres ressources pour assurer le fonctionnement des hôpitaux. La fuite en avant a consisté à s’endetter pour fonctionner. L’endettement des hôpitaux paralyse malheureusement leur fonctionnement surtout au niveau des laboratoires et des pharmacies où les fournisseurs exigent le comptant ou dans des rares cas accordent un court délai de payement occasionnant des ruptures et la vente illicite des médicaments et consommables. En dépit de ces gymnastiques, presque tous les hôpitaux n’arrivent plus à honorer leurs charges d’électricité et d’eau. Les dettes des structures sanitaires togolaises s’accumulent. Par rapport aux charges du personnel, tous les hôpitaux ont des arriérés de cotisations patronales qui s’élèvent à des centaines de millions. Difficile de préserver la vie dans ces conditions !

Une organisation sanitaire dépassée !

Le modèle de l’organisation des soins ne répond plus à l’évolution de la société et aux exigences sociales, démographiques et technologiques. Le patient n’est pas réellement pris en charge car en plus de la souffrance liée à sa maladie, le patient, et/ou sa famille, ont l’obligation d’intervenir à chaque étape : aller au laboratoire, se rendre à la pharmacie pour acheter les médicaments, chercher à manger, venir avec ses draps… se faire voler aussi de temps en temps…L’infrastructure sanitaire hospitalière est dépassée en Afrique. Le personnel est démotivé, les ressources financières sont insuffisantes et dans un état de dégradation avancée. En une ligne comme en mille, les hôpitaux des pays d’Afrique sub-saharienne font face à des maux génériques. Il s’agit, entre autres, du manque d’écoute et de communication dans la relation soignant-malade, recrutement inconséquent d’un personnel parfois non qualifié, la mauvaise organisation des soins et particulièrement des urgences, manque d’hygiène, équipements défectueux, absence de certains médicaments essentiels au lit du malade, limite de la maintenance hospitalière, absentéisme, retard, erreur médicale etc. Des faits qui prouvent à suffisance que l’hôpital a

tendance à se dépouiller de sa mission. Comment comprendre que des patients indigents soient séquestrés dans des hôpitaux, pendant plusieurs jours, faute de pouvoir payer leurs factures ou que des patients décèdent faute d’argent ? Si l’on en croit Transparency Morocco, la santé publique est l’un des secteurs marocains les plus affectés par la corruption. L’Instance centrale de prévention de la corruption a par ailleurs mené une étude qui montre que 30 % des patients reconnaissent se livrer à des pratiques de corruption. Les chercheurs attribuent ce phénomène à l’insuffisance de l’offre de soins et à l’état émotionnel des personnes en milieu hospitalier qui les prédispose à payer pour l’aide médicale recherchée.

Les citoyens ont recours aux pots-de-vin pour bénéficier d’un meilleur traitement médical, éviter les files d’attente et obtenir des informations de base. Plus inquiétant, les professionnels de la santé produisent désormais des factures, des ordonnances et des certificats médicaux frauduleux contre un pot-de-vin. Ce fléau s’explique principalement par une mauvaise gouvernance qui affecte la gestion de l’hôpital, les personnels de la santé et leurs conditions de travail et les incite peu à faire preuve d’un plus grand professionnalisme ou à améliorer la qualité des services. Pour les citoyens, cela se traduit par une violation du droit à la gratuité des soins. Ils finissent par cesser de dénoncer ces pratiques, les considérant comme indéracinables.

Faut-il garder espoir ?

Il n’y a point de doute que les hôpitaux publics en Afrique sont devenus des lieux où se produisent des drames devenus ordinaires. Il est certainement temps de susciter un débat qui permettra aux patients qui fréquentent ces hôpitaux d’être bien accueillis, de bénéficier de l’écoute nécessaire de la part d’un personnel au professionnalisme éprouvé et d’avoir des soins de qualité. Sans quoi, même des évacuations médicales offertes aux privilégiés s’avèreront superfétatoires. Dans un contexte où très peu de services hospitaliers disposent de défibrillateurs ou de matériel d’urgence adapté. Or, 10 minutes de retard à la prise en charge d’un arrêt cardiaque fait perdre 90% de chances de survie à la victime, disent les experts.

Il devient impérieux que les Etats étoffent leur volonté politique en consacrant davantage de moyens et de rigueur à la formation des médecins et à la tenue des hôpitaux. 5% du budget au Cameroun, 11% au Togo, cela parait encore, de toute évidence, insuffisant. Les budgets actuels octroyés ne permettent pas un fonctionnement adéquat des hôpitaux publics. En Côte-d’Ivoire, Ils sont très insuffisants. Ils prennent en charge les salaires et consacrent très peu de ressources à l’entretien des bâtiments et au matériel médical. Les ressources destinées à l’investissement ne tiennent pas compte des besoins médicaux réels (cas de l’Institut de cardiologie d’Abidjan). Les normes imposeraient mille (1.000) lits d’hospitalisation pour un million (1.000.000) d’habitants. La ville d’Abidjan compte moins de deux mille (2.000) lits pour six millions (6.000.000) d’habitants.

Et que même «les morgues, ultime sanctuaire avant la tombe », ne sont pas épargnées par le dysfonctionnement des hôpitaux.

Le Rapport sur le développement dans le monde 2004, publié par la Banque mondiale voilà dix ans, s’était intéressé à la manière de progresser plus vite vers la réalisation des objectifs du Millénaire pour le développement. Ce rapport proposait deux pistes : une approche à long terme, fondée sur le renforcement des institutions, et une stratégie à court terme, pour doter les citoyens d’une plus grande capacité à évaluer leurs services publics. Ces deux axes impliqueraient donc une connaissance mutuelle des enjeux, celle du suivi pour les citoyens et de celle de la performance pour les prestataires de santé. En Afrique, l’introduction de réformes liées à la gouvernance a entraîné une évolution dans la façon d’envisager le rôle social et politique du citoyen. Cependant, les mauvaises habitudes continuent de représenter un défi que les citoyens peinent à combattre, malgré leur impact néfaste sur la qualité des services. Si une réelle prise de conscience n’est pas opérée d’ici-là, l’hôpital public en Afrique fera encore plus de victimes que les groupes terroristes et autres sorciers qui sévissent dans les villages. Et ce sera bien dommage pour le continent.

Par Cabral LIBII LI NGUE